ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
Для анестезиологов-реаниматологов Тюменской области.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ,
ВЫЗВАННОЙ (ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО) ВИРУСОМ А/h1n1
Шень Н.П., доктор медицинских наук,
главный анестезиолог-реаниматолог Департамента здравоохранения Тюменской области.
Внебольничная пневмония, в том числе и вирусной этиологии относится к наиболее частым заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Разработанные рекомендации адресованы, прежде всего, врачам анестезиологам-реаниматологам, но также будут интересны терапевтам, пульмонологам поликлиник и стационаров, клиническим фармакологам, преподавателям медицинских ВУЗов, а также могут представлять интерес для врачей других специальностей.
Создание данного информационного письма продиктовано ситуацией, создавшейся в мире вокруг распространяющейся пандемии высокопатогенного гриппа A/h1n1. Минздравсоцразвития России выпущены временные методические указания по лечению данного заболевания у взрослых и детей, в которых не уделено места интенсивной терапии осложнений, связанных с высокой патогенностью вируса в отношении легочного эндотелиального повреждения и формированием полиорганной дисфункции. В этой связи данное информационное письмо содержит указания по интенсивной терапии осложнений, возникающих у больных гриппом a h1n1 или при возникновении подозрения на вирусную этиологию заболевания.
Преморбидный фон. Во всем мире у большинства пациентов, инфицированных пандемическим вирусом гриппа, наблюдаются симптомы заболевания в легкой форме. Больные в основном полностью выздоравливают в течение одной недели, даже при отсутствии лечения. Кроме беременных женщин и детей в возрасте до двух лет, к группам высокого риска относятся лица с имеющимися хроническими заболеваниями, наиболее значимыми из которых являются хронические заболевания легких (включая астму, хронические обструктивные заболевания), сердечно-сосудистые заболевания, диабет, состояния, которым сопутствует приобретенный иммунодефицит. Некоторые предварительные исследования позволяют предположить, что ожирение (индекс массы тела > 30), курение также могут являться факторами риска возникновения более тяжелой формы заболевания.
В отдельных случаях указания на отягощенный преморбидный фон могут отсутствовать. У небольшого количества здоровых людей, обычно моложе 50 лет, возникает быстрое прогрессирование заболевания с переходом в тяжелую (летальную) форму. Именно для таких пациентов характерен длительный реанимационный период с формированием тяжелой полиорганной дисфункции, в то время как люди с отягощенным преморбидным фоном, как правило, до осложнений со стороны других систем, помимо дыхательной, не доживают.
Фактические данные также свидетельствуют о том, что беременные женщины подвержены наиболее высокому риску. Настоящая пандемия наиболее тропна к молодому возрасту, чем при сезонных эпидемиях. ВОЗ настоятельно рекомендует, чтобы в странах и регионах, где инфекция вируса гриппа А/h1n1 имеет широкое распространение, беременные женщины, а также клиницисты, участвующие в их лечении, проявляли повышенное внимание в отношении респираторных симптомов. Наиболее подвержены заболеванию в тяжелой форме женщины, находящиеся во втором и третьем триместре беременности. У инфицированных женщин повышен риск гибели плода или спонтанного аборта.
Клиническая картина тяжелой формы гриппа А/h1n1 характеризуется развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), в структуре которого ведущее место занимает острая дыхательная недостаточность. Как правило, в полиорганную дисфункцию вовлекаются 4-6 жизненно-важных систем, что требует их протезирования. Возможно течение с доминированием респираторной или сердечно-сосудистой дисфункции. Таким образом, ряд клиницистов выделяют форму острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и форму септического шока (СШ).
Острая дыхательная недостаточность. В тяжелых случаях заболевания наиболее распространена первичная вирусная пневмония, которая часто приводит к смертельному исходу. В 30% летальных случаев диагностируются вторичные бактериальные инфекции (Streptococcus pneumonia, Staphilococcus aureus, включая метициллин-резистентные штаммы). В России место вторичной (бактериальной) инфекции в патогенезе осложнений более значимо, и на вирусно-бактериальную природу развития критического состояния должен быть ориентирован специалист, оказывающий интенсивную терапию. Наиболее распространенной причиной смерти является дыхательная недостаточность и рефрактерный шок.
Начало клинических проявлений в среднем приходится на 3-5 (реже 8) день от начала заболевания. Признаки дыхательной недостаточности развиваются, как правило, в течение 24 часов, что требует немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Больной в сознании, не редко эйфоричен, недооценивает тяжесть своего состояния. Цианоз носогубного треугольника (чаще у детей), губ, ушных раковин и ногтевых лож. Одышка до 28-32 дыхательных движений в минуту часто сопровождается чувством нехватки воздуха, малопродуктивным кашлем со скудной мокротой слизисто-гнойного характера или без отделения мокроты. Иногда частота дыхательных движений не высока (20-22 в минуту), но при этом имеет место значительное снижение сатурации крови кислородом. Признаки дыхательной недостаточности не купируются после проведения оксигенотерапии и быстро развивается ОРДС с падением сатурации до 70-80% и тяжелой гипоксией. На рентгенограммах и при КТ или МРТ – исследовании выявляются билатеральные инфильтраты, в среднем в 20% случаев возможна тромбоэмболия легочной артерии. Нередко билатеральных инфильтратов увидеть невозможно в связи с молниеносным развитием альвеолярного отека легких (рентгенологически – диффузное затемнение по всем легочным полям).
Признаки, которые должны заставить специалиста предположить тяжелую (летальную) форму гриппа: одышка при нагрузке и/или в покое, затрудненное дыхание, цианоз или акроцианоз, окрашенная мокрота, боль в груди, изменение психики, высокая температура, сохраняющаяся свыше 3 дней, пониженное или нестабильное (подъемы и спады) артериальное давление и низкая (ниже 90%) сатурация крови кислородом.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Клиническая картина острой сердечно-сосудистой недостаточности разворачивается с превалированием сосудистого компонента по типу инфекционно-токсического (септического) шока. Быстро формируется нарастающая потребность в вазопрессорах, что на фоне гипоксемии приводит к снижению доставки кислорода к тканям и прогрессированию СПОН. До начала инфузионной терапии у больных отмечается низкое центральное венозное давление (ЦВД), затем оно быстро растет за счет перегрузки малого круга кровообращения и синдрома капиллярной утечки в легочный интерстиций. Имеет место повышенный сердечный выброс (нередко с хорошо видимым на глаз разлитым верхушечным толчком), низкое общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), набухания шейных вен нет, конечности теплые, наполнение капилляров ногтевого ложа в отсутствие анемии нормальное. Пульс на периферии хороших качеств.
Острая церебральная недостаточность. Наиболее характерна для детского возраста, как манифестирующий фактор прогрессирования заболевания в летальную форму. У взрослых пациентов сознание сохранено длительно, имеет место недооценка тяжести собственного состояния. Однако при явлениях капиллярной утечки (а также при инфузии большого количества кристаллоидов) на фоне гипоксемии возможно развитие отека головного мозга.
В первые дни заболевания больные предъявляют жалобы на интенсивную головную и ретробульбарную боль, а так же фотофобию, интенсивность их проявлений нарастает при движении глазных яблок. Центральная нервная система может вовлекаться в патологический процесс и характеризуется определенным полиморфизмом: клиническая картина асептического менингита, энцефалита и синдрома Guillain - Barre. Картина неврологических симптомов при осложненном течении гриппа может дополняться признаками миозита и рабдомиолиза. Эти проявления чаще встречаются у детей. Превалируют признаки миалгии, в то время как истинный миозит встречается крайне редко. Боли локализуются чаще всего в ногах и поясничной области. У таких больных необходимо исследовать сыворотку крови на креатинин фосфокиназу, концентрация которой резко возрастает с развитием миозита. Миоглобинурия является биохимическим маркером рабдомиолиза и свидетельствует о присоединении почечной недостаточности.
Острая печеночная недостаточность характеризуется в ряде случаев гепатомегалией и всегда - повышением аминотрансфераз, особенно АСТ, но в среднем не более чем в 2 раза. Уровень билирубина как правило, в норме.
Коагуляционные нарушения проявляются гипер- и гипокоагуляцией, экхимозами в проекции инъекций, тромбозами глубоких вен. Лабораторные тесты, как правило, не показывают развернутой картины ДВС – синдрома, но тромбоцитопения часто сопровождает развитие полиорганной дисфункции.
Диагностика. Ранее предложенная ВОЗ стратегия, направленная на выявление, лабораторное подтверждение и расследование всех случаев гриппа, является крайне ресурсоемкой. В некоторых странах это поглощает огромные средства. Наиболее верным с точки зрения оказания неотложной реанимационной помощи является ориентация на клиническую картину:
- Начало заболевания в виде ОРВИ или обострения ХНЗЛ
- Наличие фебрильной температурной реакции
- Признаки дыхательной недостаточности (ЧД более 20 в минуту, чувство нехватки воздуха, снижение сатурации ниже 90%, акроцианоз или диффузный цианоз) при отсутствии иных причин для развития данных симптомов
- Нестабильная гемодинамика.
Вышеуказанные симптомы являются показанием для перевода больного на реанимационный этап лечения.
Интенсивная терапия.
Стратегия оказания помощи.
Стратегия ведения больных гриппом направлена на минимизацию числа больных с тяжелыми осложненными формами гриппа. Поэтому так важно раннее выявление болезни, раннее назначение лекарственных средств с противовирусной активностью и ранней оценки эффективности проводимой терапии.
Необходима особая организация всего лечебного процесса, которая исходит из того, что больной является источником дальнейшего распространения вирусной инфекции и нуждается в госпитализации. Больные, у которых выявляются признаки угрозы жизни, должны помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого должен быть специально подготовлен к оказанию квалифицированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, умению проводить легочно-сердечную реанимацию, при необходимости - к санационной бронхоскопии. Отделение реанимации должно быть оснащено аппаратами для искусственной вентиляции легких, с возможностью управления по объему и давлению, коррекции соотношения вдоха к выдоху, фракции кислорода во вдыхаемой смеси, регулировки объемов и положительного давления конца выдоха. Помимо аппаратов ИВЛ в отделении реанимации должны находиться кардиомониторы (пульсоксиметры), дозаторы лекарственных препаратов. В больнице должна иметься возможность проведения рентген-контроля, контроля газов крови (помимо традиционной лабораторной службы) и бактериологическая лаборатория. В крайнем случае необходимо иметь четкую схему действий по выполнению данных исследований, базирующуюся на межгоспитальных взаимоотношениях.
Интенсивная терапия заключается в посиндромном, превентивном подходе. Идеология оказания помощи – не лечить возникающие осложнения, а предвидеть их развитие. Основные ошибки и неудачи в интенсивной терапии происходят из-за применения выжидательной, пассивной тактики и наиболее грубой ошибкой является поздний (фактически на пике альвеолярного отека легких) перевод больных на ИВЛ.
Действия врача в случае выявления вышеуказанных симптомов:
- Срочно перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии на каталке.
- В реанимации (интенсивной терапии) немедленно обеспечить мониторинг за жизненно важными функциями организма с помощью многофункционального монитора, а также за почасовым диурезом.
- Обеспечить надежный венозный доступ (предпочтительна катетеризация одной центральной вены и одной (по показаниям) периферической вены.
- Выполнить развернутый анализ крови, рентгенографию органов грудной клетки, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (обязательно наличие исследования в плазме уровня K; Na; Cl; мочевины, креатинина, билирубина, АСТ и АЛТ, глюкозы), свертывающей системы крови (обязательно определение количества тромбоцитов, фибриногена, ПТИ, АЧТВ), газов крови (артерия или артерия и вена).
- Немедленно поставить больного на динамическое интенсивное наблюдение, известить о наличии такого пациента и о его состоянии главного анестезиолога-реаниматолога ДЗТО.
- Начать проведение интенсивной терапии согласно ниже изложенным принципам.
Этиотропная терапия.
Лечение противовирусными препаратами нужно начинать как можно раньше после возникновения симптомов. Так как максимальная польза от использования препаратов наблюдается при назначении препаратов в течение 48 часов после появления симптомов, следует начинать лечение немедленно, не дожидаясь результатов лабораторных исследований.
Кагоцел в комбинации с Арбидолом. Кагоцел в первые сутки вводят в зонд (per os) по 2 таблетки 3 раза в день (суточная доза 72 мг), последующие 3 дня по 1 таблетке 3 раза в день (суточная доза 36 мг). Арбидол дается 4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов (суточная доза 800 мг) в течение 7-10 дней или Интерферон альфа-2b (50000 МЕ во флаконе) в комбинации с Интерфероном гамма (100000 МЕ во флаконе) – 2-6 раз в день (суточная доза 50 000МЕ и 100 000МЕ соответственно) через день в течение 10 дней. После перерыва в одну неделю повторяется та же схема* или Интерферон гамма – 2-6 раз в день (суточная доза 100000 МЕ) в течение 15 дней* или Ингавирин – суточная доза 90 мг 1 раз в день в течение 5 дней (с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания)* или Осельтамивир - по 75 мг в два раза в сутки суточная доза 150 мг () в течение 5 дней (с учетом эффективности препарата в первые 3 дня от начала заболевания)*.
* Примечание - кроме беременных женщин
Лечение беременных женщин (выдержка из Временных методических рекомендаций «О применении противовирусных препаратов у женщин в период беременности и в послеродовый период при лечении гриппа, вызванного вирусом типа A/H1N1» Минздравсоцразвития РФ):
1. В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показано назначение противовирусных препаратов при лечении инфекции, вызываемой новым гриппом типа A(H1N1).
2. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечение антиретровирусным препаратом осельтамивиром беременных женщин следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов, поскольку осельтамивир наиболее эффективен в течение первых 48 часов заболевания.
3. Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир.
4. При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам вопрос о продолжении грудного вскармливания решается индивидуально, с учетом тяжести состояния матери.
Рекомендации в отношении дозировки противовирусных препаратов женщинам в период беременности и в послеродовый период при лечении инфекции, вызываемой вирусом гриппа типа A(H1N1)
Название препарата (МНН) |
Схема лечения |
Осельтамивир |
75 мг капсула или 75 мг суспензии дважды в день в течение 5 дней |
Занамивир |
Две 5-мг ингаляции (всего 10 мг) |
5. Следует отметить, что осельтамивир и занамивир - это препараты, по уровню безопасности, относящиеся к категории "С", которая указывает на то, что не были проведены какие-либо клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин. Тем не менее, имеющиеся данные по оценке рисков и преимуществ указывают на то, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо быстрое проведение противовирусной терапии, т.к. возможные преимущества от его применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Вопрос о необходимости назначения указанных противовирусных препаратов решается консилиумом с учетом жизненных показаний. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.
Лечение детей (выдержка из Временных методических рекомендаций «Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа A/H1N1, для детей» Минздравсоцразвития РФ):
3. Лечение детей, больных тяжелыми формами гриппа, вызванного вирусом типа A/H1N1
3.1. Арбидол - детям старше 7 лет, суточная доза 300 мг (3 раза в сутки по 100 мг) в течение 3 дней или Осельтамивир (порошок для приготовления суспензии для приема внутрь или капсулы) не позднее двух суток от момента развития симптомов заболевания. Детям от 1 года до 8 лет - при весе менее 15 кг по 30 мг, от 15 до 23 кг по 45 мг, от 23 до 40 кг по 60 мг, более 40 кг - по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней; детям старше 12 лет - по 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Увеличение дозы более 150 мг в сутки не приводит к усилению эффекта.
Интерферон гамма в сочетании с интерфероном альфа 2b (лиофилизат для приготовления раствора для интраназального введения, содержимое флакона или ампулы растворяется в 5 мл воды для инъекций): интерферон гамма - применяется в составе комплексной терапии при первых признаках заболевания детям от 0 до 18 лет по 2 капле в каждый носовой ход, 5 раз в день в течение 5-7 дней; интерфероном альфа 2b - применяется в составе комплексной терапии при первых признаках заболевания. Новорожденным и детям до 1 года - по 1 капле 5 раз в день (разовая доза 1000 МЕ, суточная доза 5000 МЕ) в течение 5 дней; детям от 1 года до 3-х лет - по 2 капли 3-4 раза в день (разовая доза 2000 МЕ, суточная доза 6000-8000 МЕ) в течение 5 дней; детям от 3-х до 14 лет - по 2 капли 4-5 раз а день (разовая доза 2000 МЕ, суточная доза 8000 - 10000 МЕ) в течение 5 дней.
Интерферон альфа-2b (ректальные суппозитории) (применяется в составе комплексной терапии). Новорожденным детям - недоношенным с гестационным возрастом менее 34 недель - суточная доза 450000 МЕ (3 раза в сутки по 150000 МЕ через 8 часов) в течение 10 дней; затем поддерживающая терапия: суточная доза 450000 МЕ (по 150000 МЕ 3 раза в день) по 2 раза в неделю в течение 3 недель; новорожденным детям, в том числе недоношенным с гестационным возрастом более 34 недель - суточная доза 300000 МЕ (по 150000 МЕ 2 раза в сутки через 12 часов) в течение 10 дней; затем поддерживающая терапия: суточная доза 300000 МЕ (по 150000 МЕ 2 раза в день) по 2 раза в неделю в течение 3 недель; детям в возрасте с 1 месяца до 3 лет - суточная доза 1000000 (по 500000 МЕ 2 раза в сутки через 12 часов) в течение 7 дней, после перерыва в 5 дней повторяется та же схема (количество курсов до двух может быть увеличено по показаниям); детям в возрасте с 3-х дет до 7 лет - суточная доза 1000000 МЕ (по 500000 МЕ 2 раза в сутки через 12 часов) в течение 10 дней, после перерыва в 5 дней повторяется та же схема (количество курсов до трех может быть увеличено по показаниям); детям в возрасте от 7 лет до 18 лет - суточная доза 1000000 (по 500000 МЕ 2 раза в сутки через 12 часов) в течение - 10 дней, затем поддерживающая терапия: суточная доза 1000000 МЕ (по 500000 МЕ 2 раза в день) по 2 раза в неделю в течение 3 недель.
Детям от 3 лет до 18 лет при тяжелых формах заболевания гриппом Интерферон альфа-2b можно применять в сочетании с арбидолом. Интерферон альфа-2b - суточная доза 500000 МЕ (по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 часов в течение 5 дней; Арбидол - по 0,05 г 3 раза в сутки в течение 5 дней. Далее применять только Интерферон альфа-2b по 500000 МЕ 2 раза в сутки в течение 5 дней, при необходимости количество курсов может быть увеличено до трех, интервалы между курсами 5 дней.
Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. Способ введения антибиотиков – внутривенный.
Учитывая, что наиболее частыми возбудителями пневмоний являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza стартовая эмпирическая терапия пневмонии включает назначение цефалоспоринов III или IV поколения, карбапенемов, фторхинолонов. Однако, если высока вероятность стафилококковой колонизации, то антибиотиками выбора являются ванкомицин или линезолид. При проведении антибактериальной терапии не следует забывать и о вероятности присоединения грибковой инфекции.
Инфузионная терапия.
Особое внимание следует уделять инфузионной терапии при клинической картине, протекающей по типу инфекционно-токсического (септического) шока. Гемодинамическая поддержка у больных с СШ обеспечивается сочетанием инфузионной терапии (при необходимости и трансфузионной) в сочетании с вазоактивными и инотропными препаратами до достижения следующих целевых показателей гемодинамики: ЦВД=8-12 мм.рт.ст. (при проведении ИВЛ – 12-15 мм.рт.ст.), АДср ?65 мм.рт.ст., диурез – не ниже 0,5 мл/кг/час, гематокрит – около 30-35%.
С учетом сократительной способности миокарда применяются кардиотонические (6,0-20,0 мкг/кг/мин) дозы дофамина. При отсутствии эффекта от высоких (более 15,0 мкг/кг/мин) доз дофамина параллельно подключается титрование норадреналина (адреналина) в дозе 0,05-0,2 мкг/кг/мин; и в крайних случаях фенилэфрина (мезатона) в дозе 50-150 мкг/час.
Наличие септического шока и подозрение на острую надпочечниковую недостаточность являются показанием для назначения не высоких доз кортикостероидов. Длительное использование или высокие дозы не рекомендуются в связи с большой вероятностью продолжения репликации вируса и развитием оппортунистических инфекций. Высокие и средние дозы также противопоказаны по причине не доказанности эффекта и признаны потенциально вредными.
Респираторная поддержка.
В зависимости от тяжести острой дыхательной недостаточности респираторная поддержка у больных с пневмонией и ОРДС может проводиться с помощью методики неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) или традиционной искусственной вентиляции легких.
Показания для НВЛ.
Основными показаниями для начала применения НВЛ являются следующие клинико-лабораторные критерии (при условии, что больному не показана немедленная интубация трахеи и ИВЛ):
- Нарастание работы дыхания (одышка в покое, ЧДД > 20 дых/мин, участие вспомогательной мускулатуры);
- Гиперкапния (PaCO2 > 45 мм.рт.ст.) и/или прогрессивное ее нарастание;
- Отсутствие эффекта от кислородотерапии: сохраняющаяся гипоксемия (РаО2 ? 60 мм.рт.ст., SaO2?90% при FiO2 = 0,4-0,5) и расстройства газообмена (PaO2/FiO2 < 300 мм.рт.ст. при FiO2 = 0,21, Qs/Qt ? 10%).
Необходимо также учитывать следующие факторы, влияющие на определение показаний к применению НВЛ и оценке ее эффективности:
1) Контактность больного;
2) Сохранение ясного сознания и адекватной оценки;
3) Хорошая синхронизация с респиратором;
4) рН > 7,25;
5) Положительная динамика в процессе проведения НВЛ: нормальная бронхиальная секреция, снижение ЧДД (менее 25 в мин), снижение работы дыхательных мышц, улучшение оксигенации, поддержание сатурации на уровне, превышающем 90%.
Методика проведения НВЛ
Для ненвазивной респираторной поддержки могут использоваться назальные или ороназальные маски (full face mask). Наиболее целесообразно использовать режим CPAP с уровнем положительного давления в дыхательных путях от 5 до 10-12 смН2О или PSV.
Неинвазивная PSV проводится по следующей методике:
- Стартовая величина положительного давления конца выдоха устанавливается, равной 5 смН2О.
- Уровень поддерживающего давления (PS) подбирается индивидуально путем ступенчатого титрования с 8-10 смН2О до достижения дыхательного объема (Vt), равного 6-8 мл/кг должной массы тела (ДМТ). Расчет ДМТ (кг) осуществляется по следующим формулам: мужчины = 50 + 0,91 х (рост, см – 152,4), женщины = 45,5 + 0,91 x (рост, см –152,4). Как правило, это достигается при величине PS = 12-19 смН2О и триггере -1,5-2,0 смН2О.
- При необходимости РЕЕР может быть увеличено до 8 смН2О.
Концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2), как при СРАР, так и при PSV, устанавливается на минимальном уровне, который обеспечивает SaO2=93-95%.
Высокие уровни PEEP (>12 смН2О) и/или PS (>20 смН2О), несмотря на улучшение оксигенации, приводят к дискомфорту больного, поэтому их применение все же требует интубации трахеи. При наличии соответствующего оборудования возможно использовать режим BiPAP. При этом скорость потока должна быть не более 15 л/мин, а концентрация кислорода 40-50%.
Противопоказания для применения НВЛ
Очень важным является быстрое определение неэффективности НВЛ. Больные с выраженной гипоксемией (PaO2/FiO2 < 150 мм рт.ст.) являются неподходящими кандидатами для НВЛ. Неинвазивная респираторная поддержка не должна применяться в следующих случаях:
1) остановка дыхания или парадоксальное дыхание;
2) нестабильная гемодинамика (гипотония, трансмуральная ишемия миокарда, инфаркт или аритмия);
3) невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации;
4) избыточная бронхиальная секреция;
5) признаки нарушения сознания (возбуждение или сопор, кома), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом;
6) выраженное ожирение;
7) неспособность пациента убрать маску с лица в случае рвоты;
8) активное кровотечение из желудочно-кишечного тракта;
9) обструкция верхних дыхательных путей;
10) дискомфорт от маски.
Искусственная вентиляция легких
Показаниями для ИВЛ являются:
- Неэффективность НВЛ.
- Наличие в комплексе следующих клинико-лабораторных данных: акроцианоз, повышенная работа дыхания (одышка > 30 дых/мин, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания), расстройства газообмена (PaO2<80 мм.рт.ст., SaO2=88-92% при FiO2=0,4 или не зависимо от фракции кислорода во вдыхаемой смеси; AaDO2>70 мм.рт.ст.; PaO2/FiO2<300 мм.рт.ст. при FiO2=0,21, Qs/Qt>10%), снижение Clt от нормы на 20-35% на фоне стабильной гемодинамики.
В процессе проведения респираторной поддержки целесообразно следовать концепции «безопасной» ИВЛ, основными положениями которой являются:
1) пиковое давление в дыхательных путях – не более 35 см вод. ст.;
2) дыхательный объём – не более 6-8 мл/кг массы тела;
3) частота дыхания и минутный объём вентиляции – минимально необходимые, для поддержания РаСО2 на уровне 30-40 мм рт.ст.;
4) скорость пикового инспираторного потока – в диапазоне от 30-40 до 70-80 л/мин;
5) профиль инспираторного потока – нисходящий (рампообразный);
6) фракция кислорода в дыхательной смеси – минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям (целевой уровень PaO2 не ниже 55–85 мм рт.ст., не следует увеличивать PaO2 выше 100 мм рт.ст.);
7) выбор РЕЕР – в соответствии с концепцией «оптимального РЕЕР», при котором транспорт кислорода к тканям максимальный (в большинстве случаев от 8 до 15 см вод.ст);
8) выбор ауто-РЕЕР – избегать появления высокого ауто-РЕЕР – не более 50% от величины общего РЕЕР;
9) продолжительность инспираторной паузы (ИП) – не более 30% от продолжительности времени вдоха;
10) отношение вдох/выдох – не инвертировать отношение вдох/выдох более 1,5:1;
11) синхронизация больного с респиратором – использование седативной терапии и при необходимости непродолжительной миоплегии, а не гипервентиляции.
Задачи респираторной поддержки:
1) оптимизация газообмена;
2) уменьшение работы дыхания и снижение потребления O2 дыхательными мышцами;
3) предотвращение волюмотравмы — минимизация перераздувания альвеол;
4) предотвращение ателектатического повреждения — циклического
открытия-закрытия альвеол;
5) предотвращение органной лёгочной воспалительной реакции — биотравмы.
Особенности применения различных вариантов и методик респираторной поддержки у больных с пневмонией и ОРДС.
Опасность «реперфузионного» синдрома и остановки кровообращения. После интубации трахеи в первые минуты необходимо избегать подачи в дыхательные пути пациента больших дыхательных объемов. Целесообразно с помощью мешка Амбу постепенно увеличивать дыхательный объем в течение 2-3-4 минут, обеспечивая минутную вентиляцию легких за счет увеличения частоты дыхания; и только после этого перевести на аппаратную ИВЛ.
Рекрутмент альвеол (маневр «открытия» легких). Особенности биомеханики лёгких при пневмонии не позволяют в большинстве случаев добиться значимого эффекта от маневра «открытия» легких за счет того, что альвеолы заполнены экссудатом и не могут быть вовлечены в газообмен. Критериями потенциальной рекрутируемости альвеол при развитии у больного с пневмонией и ОРДС следует считать: двухсторонние гомогенные инфильтраты на рентгенограмме; типичную КТ-картину «мокрой губки»; наличие нижней точки перегиба на статической кривой «давление – объём».
Протокол «малых» дыхательных объемов и умеренной («допустимая») гиперкапния. В случае крайне тяжёлого течения пневмонии при отсутствии неврологических противопоказаний возможно применение умеренной («допустимой») гиперкапнии до величин PaCO2 70–80 мм рт.ст., однако показания к применению этой методики должны быть строго ограничены, по возможности необходимо уменьшать сроки гиперкапнии, необходимо осуществлять тщательное мониторирование неврологического статуса и проводить глубокую медикаментозную седацию.
Проведение ИВЛ в положении пациента лёжа на животе (prone-position). Вентиляция в положении на животе (ВПЖ) приводит к расправлению ателектазов, улучшению показателей газообмена, биомеханики дыхания и пассажа мокроты. Оптимальная длительность сеансов ВПЖ должна составлять не менее 12 часов в сутки.
Показания к проведению ВПЖ:
1) PaO2/FiO2 < 200–250 мм рт.ст. при проведении ИВЛ в «оптимальном режиме (РаСО2 =35–45 мм рт.ст., давление плато < 35 см вод.ст., оптимальное значение PEEP);
2) невозможность выполнения манёвра «открытия» альвеол у пациентов с пневмонией (низкий потенциал рекрутирования, буллёзные лёгкие, нестабильная гемодинамика или гипотензия).
Противопоказания к проведению ВПЖносят преимущественно технический характер, а именно невозможность нахождения пациента в положении на животе.
Альтернативные способы механической вентиляции. У части наиболее тяжелых больных целесообразно рассмотреть возможность использования реже используемых способов ИВЛ, включая управляемую вентиляцию с обратным (инвертированным) отношением вдоха к выдоху (PC-IRV), вентиляцию с помощью снижения давления (APRV) и высокочастотную осцилляторную или струйную вентиляцию (HFOV и HFJV). До применения режима инверсии необходимо убедиться, что вентиляция в соотношении I:E = 1 : 1 эффекта не дала. Оценить эффект возможно за временной интервал 3-5 часов.
Высокочастотная осцилляция (5 Гц, поток 40 л/мин) способствует улучшению оксигенации, но не влияет на снижение летальности при ОРДС.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация. При невозможности устранения «критической» гипоксемии возможно применении экстракорпоральной мембранной оксигенации, в том числе на основе технологии «Nova-Lung».
Легочные вазодилятаторы ингаляционного применения: введение оксида азота (NO) или простациклина (prostacyclin) ингаляционным способом вызывает локальное расширение сосудов (вазодилятацию) в областях, которые получают адекватную вентиляцию, таким образом, улучшая соотношение «вентиляция-перфузия» и, в результате, - насыщение артериальной крови кислородом.
Предотвращение осложнений ИВЛ.
Предотвращение динамического перераздувания альвеол — волюмотравмы.
Использование при респираторной поддержке у пациентов с острым повреждением лёгких (ОПЛ) и ОРДС высоких дыхательных объёмов приводит к перераздуванию альвеол, повреждению паренхимы лёгких, увеличению проницаемости лёгочных капилляров, повреждению эндотелия капилляров лёгких и активации медиаторов воспаления, приводя к развитию лёгочной и прогрессированию системной воспалительной реакции, сдавлению лёгочных капилляров с нарушением микроциркуляции лёгких, нарушению вентиляционно-перфузионных соотношений, формированию лёгочной гипертензии и повышению нагрузки на правый желудочек сердца. При этом большее внимание при подборе параметров респираторной поддержки следует уделять не величине дыхательного объёма, а давлению плато.
Необходим такой подбор параметров респираторной поддержки, чтобы давление плато не превышало 30 см вод.ст. Распознавание перераздувания альвеол возможно по статической петле «давление — объём», на которой при перераздувании альвеол появляется верхняя точка перегиба («крыло птицы»). При отсутствии верхней точки перегиба на петле «давление –объём» и давлении плато меньше 30 см вод.ст. можно применять дыхательные объёмы, не превышающие 10 мл / кг массы тела.
При уменьшении дыхательного объёма для поддержания PaCO2 на прежнем уровне необходимо увеличить частоту дыхания, принимая во внимание возникающий при этом ауто-PEEP.
Предотвращение коллабирования альвеол и мелких дыхательных путей на выдохе – ателектатической травмы. Ателектатическая травма возникает при циклическом открытии альвеол и мелких дыхательных путей на вдохе и коллабировании их на выдохе вследствие истощения запасов сурфактанта и увеличения сил поверхностного натяжения и объёма закрытия лёгких. Ателектотравма приводит к дополнительному повреждению альвеол, эндотелия капилляров, увеличению проницаемости капилляров лёгких и выдавливанию сурфактанта из альвеол в дыхательные пути с усилением коллабирования альвеол (ателектазирование). Цель предотвращения ателектатической травмы – в увеличении функциональной остаточной ёмкости лёгких (больше объёма закрытия лёгких) и перемещении точки начала вдоха по петле «давление – объём» выше нижней точки перегиба..
Предотвращение баротравмы. К баротравме относятся пневмоторакс, пневмомедиастинум, формирование микрокист в интерстиции лёгких (интерстициальная эмфизема, нередко приводящая к системной газовой эмболии), пневмоперитонеум, подкожная эмфизема. Баротравме подвержены в основном интактные (вентилируемые) участки лёгочной ткани у пациентов с неоднородным поражением лёгочной паренхимы. При этом повреждающими факторами считаются пиковое давление в дыхательных путях и давление плато. При проведении респираторной поддержки при пневмонии следует избегать превышения давления плато выше 30 см вод.ст.
Предотвращение прогрессирования органной лёгочной и системной воспалительных реакций – биотравмы. Предотвращение биотравмы базируется на предотвращении её компонентов: баротравмы, волюмотравмы, ателектатической травмы, каждый из которых ведёт к локальному высвобождению медиаторов воспаления (TNF-?, интерлейкинов, лейкотриенов, вазоактивных веществ, прокоагулянтов, гамма-интерферона и т.д.) и выделению их в системный кровоток с формированием полиорганной дисфункции.
Применение концепции «безопасной» ИВЛ позволяет предотвратить прогрессирование синдрома системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции и уменьшить летальность, т.е. избежать вентилятор-ассоциированного повреждения лёгких.
Использование НПВС.
Применение салицилатов противопоказано, особенно у детей и пациентов молодого возраста по причине повышенного риска развития синдрома Рейе. Препараты парацетамол или ацетаминофен показаны внутривенно капельно (перфалган), а также перорально (по возможности) или в свечах.
Профилактика тромбозов глубоких вен.
Больные, госпитализированные в стационар, особенно в ОРИТ, относятся к группе риска развития тромбозов глубоких вен. Больные с пневмонией или септическим шоком должны получать профилактическую антитромботическую терапию при отсутствии противопоказаний (тромбоцитопения ниже 100 х 106/л, тяжёлые коагулопатии, активное кровотечение, недавний геморрагический инсульт). Рекомендовано назначение:
а) низких доз нефракционированных гепаринов (НФГ) 2 или 3 раза в сутки, средняя доза 15-20 000 ед/сут., или
б) низкомолекулярных гепаринов (НМГ) 1 раз в сутки.
НФГ предпочтительнее, чем НМГ у больных с почечной недостаточностью. У больных с очень высоким риском венозного тромбоза НМГ имеют преимущества перед НФГ. У больных с противопоказаниями к терапии гепаринами рекомендовано использование механических средств профилактики (компрессионные чулки). У больных с высоким риском венозных тромбозов (тромбозы в анамнезе, травма, ортопедическая операция, роды) должны быть использованы фармакологические и механические средства профилактики в сочетании.
Профилактика стрессовых повреждений желудка.
Эффективность профилактики развития стрессовых язв и желудочного кровотечения доказана у больных, госпитализированных в ОРИТ, особенно с такими состояниями, как коагулопатия, гипотензия, сепсис и проведение ИВЛ. Для предотвращения развития стрессовых язв и желудочного кровотечения больным показано назначение Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы.
Внутривенные иммуноглобулины.
Поликлональные внутривенные иммуноглобулины повышают выживаемость больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком. Таким образом, применение внутривенного иммуноглобулина может быть рекомендовано больным пневмонией с тяжёлым сепсисом и септическим шоком.
Гемофильтрация.
Наиболее мощным способом очищения крови (удаление из микроцирукляции продуктов деградации фибрина, медиаторов ССВО) является гемодиафильтрация, сочетающаяся в себе два способа массопереноса – диффузия и конвенкция, и охватывающая весь спектр веществ, которые удаляются при гемодиадизе и гемофильтрации. У больных с гриппом гемофильтрация оказалась достаточно эффективной при наличии септического шока и присоендинении СПОН. Первый опыт применения гемофильтрации при пневмонии и ОРДС, возникших у больных с гриппом, не позволил добиться существенного эффекта по уменьшению внесосодистой воды в легких, поэтому, более целесообразно использовать так называемую методику «форсированного» диуреза.
N-ацетилцистеин и процистеин.
На основании ряда рандомизированных исследований выявлено, что внутривенное введение N-ацетилцистеина, являющегося антиоксидантом, уменьшает степень повреждения легких, но не влияет на уровень летальности при ОСПЛ/ОРДС.
Литература.
- Грицан А.И. Рекомендации по лечению гриппа (H1N1) 2009 и его осложнений. Информационное письмо, 2009, 11 с., г. Красноярск.
- Временные методические рекомендации Минздравсоцразвития «Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа A/H1N1», Информационное письмо №24-0/10/1-5039 от 25 августа 2009 г. (в редакции от 03 ноября 2009 г.).
- Лакс Э.М. Краткий обзор терапий спасения в отношении синдрома острой дыхательной недостаточности, вызванного инфекцией гриппа H1N1. http://www.thoracic org/sections/clinical-information/critical-care/salvage-therapies-h1n1/pages/overview.html
- Brower, R. G., A. Morris, N. MacIntyre, M. A. Matthay, D. Hayden, T. Thompson, T. Clemmer, P. N. Lanken, and D. Schoenfeld. 2003. Effects of recruitment maneuvers in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome ventilated with high positive end-expiratory pressure. Crit Care Med 31(11):2592-7.
- Bugedo, G., A. Bruhn, G. Hernandez, G. Rojas, C. Varela, J. C. Tapia, and L. Castillo. 2003. Lung computed tomography during a lung recruitment maneuver in patients with acute lung injury. Intensive Care Med 29(2):218-25.
- Clinical management of human infection with new influenza A (H1N1) virus: initial guidance. 21 May 2009, http://www.emro.who.int/csr/h1n1/pdf/clinical management 21 5 2009.pdf
- Dellinger RP. Zimmerman JL. Taylor RW. Straube RC. Hauser DL. Criner GJ. Davis K Jr. Hyers TM. Papadakos P. Effects of inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome: results of a randomized phase II trial. Inhaled Nitric Oxide in ОРДС Study Group. Critical Care Medicine. 26(1):15-23, 1998 Jan.
- Fan, E., M. E. Wilcox, R. G. Brower, T. E. Stewart, S. Mehta, S. E. Lapinsky, M. O. Meade, and N. D. Ferguson. 2008. Recruitment maneuvers for acute lung injury: a systematic review. Am J Respir Crit Care Med 178(11):1156-63.
- Gattinoni, L., F. Valenza, P. Pelosi, and D. Mascheroni. 2006. Prone positionining in acute respiratory failure. In M. J. Tobin, editor. Principles and Practice of Mechanical Ventilation, 2nd ed. McGraw-Hill, New York. 1081-1092.
- Gattinoni, L., G. Tognoni, A. Pesenti, P. Taccone, D. Mascheroni, V. Labarta, R. Malacrida, P. Di Giulio, R. Fumagalli, P. Pelosi, L. Brazzi, and R. Latini. 2001. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 345(8):568-73.
- Gattinoni, L., P. Caironi, M. Cressoni, D. Chiumello, V. M. Ranieri, M. Quintel, S. Russo, N. Patroniti, R. Cornejo, and G. Bugedo. 2006. Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 354(17):1775-86.
- Grocott, M. P., D. S. Martin, D. Z. Levett, R. McMorrow, J. Windsor, and H. E. Montgomery. 2009. Arterial blood gases and oxygen content in climbers on Mount Everest. N Engl J Med 360(2):140-9.
- Guerin, C., S. Gaillard, S. Lemasson, L. Ayzac, R. Girard, P. Beuret, B. Palmier, Q. V. Le, M. Sirodot, S. Rosselli, V. Cadiergue, J. M. Sainty, P. Barbe, E. Combourieu, D. Debatty, J. Rouffineau, E. Ezingeard, O. Millet, D. Guelon, L. Rodriguez, O. Martin, A. Renault, J. P. Sibille, and M. Kaidomar. 2004. Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure: a randomized controlled trial. Jama 292(19):2379-87.
- Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, Williams JL, Swerdlow DL, Biggerstaff MS, Lindstrom S, Louie JK, Christ CM, Bohm SR, Fonseca VP, Ritger KA, Kuhles DJ, Eggers P, Bruce H, Davidson HA, Lutterloh E, Harris ML, Burke C, Cocoros N, Finelli L, MacFarlane KF, Shu B, Olsen SJ; Novel Influenza A (H1N1) Pregnancy Working Group. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet. 2009 Aug 8;374(9688):451-8. Epub 2009 Jul 28.
- Lapinsky, S. E., M. Aubin, S. Mehta, P. Boiteau, and A. S. Slutsky. 1999. Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure. Intensive Care Med 25(11):1297-301.
- Mancebo, J., R. Fernandez, L. Blanch, G. Rialp, F. Gordo, M. Ferrer, F. Rodriguez, P. Garro, P. Ricart, I. Vallverdu, I. Gich, J. Castano, P. Saura, G. Dominguez, A. Bonet, and R. K. Albert. 2006. A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 173(11):1233-9.
- Pelosi, P., P. Cadringher, N. Bottino, M. Panigada, F. Carrieri, E. Riva, A. Lissoni, and L. Gattinoni. 1999. Sigh in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 159(3):872-80.
- Rossaint R. Gerlach H. Schmidt-Ruhnke H. Pappert D. Lewandowski K. Steudel W. Falke K. Efficacy of inhaled nitric oxide in patients with severe ОРДС. Chest. 107(4):1107-15, 1995 Apr.
- Taylor RW. Zimmerman JL. Dellinger RP. Straube RC. Criner GJ. Davis K Jr. Kelly KM. Smith TC. Small RJ. Low-dose inhaled nitric oxide in patients with acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA. 291(13):1603-9, 2004 Apr 7.
- The Acute Respiratory Distress Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine. 342(18):1301-8, 2000 May 4.
- Thelandersson, A., A. Cider, and B. Nellgard. 2006. Prone position in mechanically ventilated patients with reduced intracranial compliance. Acta Anaesthesiol Scand 50(8):937-41.
- Walmrath D. Schneider T. Schermuly R. Olschewski H. Grimminger F. Seeger W. Direct comparison of inhaled nitric oxide and aerosolized prostacyclin in acute respiratory distress syndrome. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine. 153(3):991-6, 1996 Mar.
- WHO Information for Laboratory Diagnosis of New Influenza A (H1N1) Virus in Humans. Publication date: 18 August 2009 (originally posted on 27 April 2009 and revised on 21 May 2009). http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/diagnostic_recommendations/en/index.html
